摘要
目的评价应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗后循环脑梗死的疗效及安全性。
方法将246例后循环脑梗死患者随机分入治疗组（136例）或对照组（110例），治疗组患者接受rt-PA静脉溶栓治疗，对照组患者接受非溶栓治疗。对比2组患者治疗前和治疗后24 h、7 d的美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS评分），以及治疗后21 d的改良Rankin量表评分（mRS评分）。记录2组中的不良事件。
结果治疗前，治疗组与对照组患者的NIHSS评分无显著性差异（P>0.05）；治疗后，2组患者的NIHSS评分和mRS评分具有显著性差异（P<0.01），不良事件风险无显著性差异（P>0.05）。
结论静脉溶栓治疗对后循环脑梗死有效，而且并发症少。
引言
脑梗死的发病率、致残率及死亡率都很高，但目前除溶栓治疗可能较大幅度地改善脑梗死患者的预后外，没有更好的治疗方法。国内外针对溶栓特别是静脉溶栓的研究很多，但是争论亦很多，特别是在静脉溶栓的有效性及安全性方面。美国国家神经疾病和卒中研究所（NINDS）的研究表明，溶栓可改善脑梗死患者的预后[1]，可作为临床上超急性期脑梗死的首选治疗方案。后循环脑梗死的治疗比较困难，具有病情重、进展快、早期合并意识障碍、预后差与病死率高等特点。本文就重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗后循环脑梗死的临床疗效进行评价。
资料与方法
病例纳入和排除标准
纳入符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准，且符合以下条件的患者：①年龄18岁~80岁；② 发病在6 h内；③ 脑功能损害的体征持续存在1 h以上，且比较严重；④ 颅脑计算机体层摄影（CT）检查已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤ 患者或家属签署知情同意书。
病例排除标准包括：① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有颅脑创伤病史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内接受过大型外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；②近3个月有脑梗死或心肌梗死病史；但不包括陈旧性小腔隙性脑梗死未遗留神经功能缺损体征者；③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者；④ 体检发现有活动性出血或创伤（如，骨折）的证据；⑤ 已口服抗凝药，且凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>1.5；48 h内接受过肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常范围；⑥血小板计数约<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；⑦收缩压>180 mm Hg（1mm Hg=0.133 kpa），或舒张压>100 mmHg；⑧ 妊娠；⑨ 不合作患者。
一般资料
2013年9月至2014年3月，我科收治了246例符合上述条件的急性后循环脑梗死患者，按照治疗方法的不同把患者分为治疗组（136例）或对照组（110例），其中治疗组男性患者94例，女性患者42例，平均年龄（60±7）岁；对照组男性患者86例，女性患者24例，平均年龄（63±7）岁。2组患者在年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分方面具有均衡性（见表1）。
方法
治疗组患者接受rt-PA静脉溶栓治疗，rt-PA剂量按照0.9 mg/kg计算，最大剂量为90 mg，先于1 min内静脉注射10％剂量，剩余剂量在60 min内匀速静脉输注。溶栓治疗后24 h内不使用抗凝药和阿司匹林，如果出现脑出血，立即复查血小板和凝血功能，输注新鲜血浆和血小板。溶栓后影像学检查确定无出血，则溶栓后24 h给予阿司匹林300 mg。根据2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[2]，推荐接受抗氧自由基，改善循环治疗。对照组患者接受阿司匹林治疗，口服阿司匹林300 mg，1次/d，同时接受抗氧自由基，改善循环治疗。
溶栓前、溶栓后24 h均进行头颅CT或磁共振成像（MRI）检查，溶栓前检查凝血时间、凝血酶原时间、血小板、纤维蛋白原、心电图和血糖。
记录2组患者治疗前和治疗后24 h、7 d的NIHSS评分，治疗后21 d的改良Rankin量表（mRS）评分，以及发生的不良事件。
数据分析
计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
治疗前，治疗组与对照组患者的NIHSS评分无显著性差异（P>0.05）；治疗后，2组患者的NIHSS评分和mRS评分具有显著性差异（P<0.01）（见表2）。
治疗组中，发生3例脑出血，6例泌尿系出血，10例消化道出血，18例牙龈出血。对照组中，发生1例脑出血，2例泌尿系出血，6例消化道出血，9例牙龈出血。
讨论
急性脑梗死因其高发病率、高病死率、高致残率、高复发率，极大地危害着人类的健康。后循环（椎基底动脉）主要供应脑干、小脑、丘脑、部分枕叶及颞叶。这些动脉的闭塞能引起严重的神经功能缺失，导致昏迷、呼吸循环系统功能障碍、跌倒发作、眩晕、脑神经麻痹、共济失调等症状。后循环脑梗死的发病一般由后循环动脉粥样硬化性狭窄和闭塞所致[3]，也可能是动脉至动脉的栓子及心源性栓子脱落造成血管阻塞，若不治疗，死亡率可达90%[4]。
rt-PA是目前缺血性卒中超早期治疗最有效的药物。循证医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3 h内应使用rt-PA静脉溶栓治疗，溶栓时间窗的确立是基于对缺血半暗带的理解[5]。急性脑梗死的有效地抢救半暗带组织的时间窗为6h内[6]。医师应首先根据治疗时间窗、适应证以及禁忌证来判断患者是否能够接受溶栓治疗，对于部分早期症状、体征较轻后循环脑梗死患者，是否接受溶栓治疗需通过临床及影像学评估其风险-获益比。
本研究结果显示，（此处内容略、详见全文）
本文作者为：天津市环湖医院 张晓威 张佩兰 王育新 陈岩 张辰昊 李晨华 董重 赵胜男 张芳芳，天津中医药大学 尹航。本文已发表在《卒中大查房》。
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